Cause remote e recenti della crisi sanitaria, sociale ed economica della pandemia
da SARS-COV-2 in Italia
Armando Mattioli, medico del lavoro
Come fronteggiare una pandemia
In Italia, a partire dal 2006, il Ministero della sanità e le regioni approntarono un piano nazionale e piani regionali di contrasto alle pandemie di natura virale, basato su un sistema con un centro nazionale che coordinava strutture regionali. Attraverso il Sistema Nazionale Sentinella il piano mirava a tenere sotto stretto controllo una pandemia sin dal suo apparire, mettendo da subito su binari giusti le strategie di contenimento (fase a), le cui misure si sarebbero dovute basare su un’attenta valutazione dell’evoluzione dell’epidemia in modo da poter essere adottate con la giusta gradualità, anche tenendo conto dei loro costi in termini di impatto sulla vita delle persone e sul sistema socio-economico (1,2). Per chi avesse voluto vedere, era chiaro che quello che stava accadendo a Wuhan era qualcosa fuori dell’ordinario, viste le misure estreme adottate dalle autorità cinesi. Quanto accaduto mostra invece come gli stati, anche quelli delle nazioni più ricche ed avanzate, per lo più non erano preparati a leggere adeguatamente quanto stava accadendo e tantomeno a contenere l’impatto del SARS-COV-2. Ci sono state comunque alcune differenze fra gli stati: ad esempio la Corea del sud ha dimostrato che uno Stato che aveva investito in modo adeguato nel sistema sanitario pubblico, dotandolo delle tecnologie e delle persone con le conoscenze scientifiche necessarie, epidemiologiche in particolare, ha retto il confronto. Altri stati sono stati costretti ad imporre misure più o meno drastiche di distanziamento sociale, fino alla restrizione in casa di tutta la popolazione, con gravissime ripercussioni sociali ed economiche. Questo evento sta mostrando le carenze dello sviluppo legato alla globalizzazione ed alla finanziarizzazione dei mercati, che ha avuto uno sguardo corto, legato al guadagno nel breve tempo: in questa logica, quale azienda privata avrebbe investito nella produzione di respiratori e di dispositivi per la protezione personale degli operatori sanitari, in vista di una possibile pandemia che si sarebbe potuta sviluppare chissà quando?
In Italia, come in tanti dei paesi sviluppati, sono mancate sin dall’inizio le pur previste funzioni di sentinella e di analisi dello sviluppo della diffusione dell’epidemia, ci sono state carenze di personale negli ospedali, di apparecchiature nei reparti di terapia intensiva e rianimazione e di dispositivi di protezione personale (mascherine per proteggere vie aeree, schermi per il viso, tute e guanti). Insomma, se da una parte gli operatori del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) pubblico sono stati all’altezza del compito gravoso che gli si è posto davanti, compensando con il proprio sacrificio anche in termini di vite umane (alla data del 27 giugno risultano morti 172 medici e 40 infermieri), dall’altro sono emerse le carenze del SSN, dovute ai tagli della sanità operati in questi ultimi anni.
Mortalità da pandemia SARS-COV-2
I decessi legati alla pandemia si possono suddividere fra quelli provocati direttamente dal SARS-COV-2, come causa esclusiva o concorrente insieme ad altre patologie preesistenti, e quelli causati indirettamente da esso.
Al 11 luglio 2020, i casi accertati di infezione da SARS-COV-2 sono stati 242.827, i morti 34.945, i guariti 194.579. Alla data del 9 luglio 2020 sono state analizzate dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) le cartelle sanitarie di 34.026 pazienti deceduti nei vari ospedali e risultati positivi per infezione da SARS-COV-2, di cui 14.358 (42,2%) donne e 19.668 (57.8%) uomini.
L’età mediana alla morte delle donne era di 85 anni e quella degli uomini era di 79 anni. L’età mediana complessiva dei pazienti deceduti è più alta di oltre 20 anni rispetto a quella dei pazienti che hanno contratto l’infezione (figura 1). Nella gran parte dei casi (96.0%, figura 2), i deceduti sono risultati essere affetti almeno da un’altra patologia e per essi l’infezione da SARS-COV-2 è stata una concausa finale della morte, mentre è stata causa esclusiva nel restante 4.0%. Si stima che fra i morti l’infezione abbia accorciato in media la vita di circa sei mesi.
Oltre ai decessi per i quali è stata accertata l’infezione da SARS-COV-2, i dati dei decessi totali registrati dall’ ISTAT (Istituto Nazionale di Statistica) mostrano nel 2020 un incremento notevole rispetto allo stesso periodo degli anni 2015-2019 (fig.3). Il fenomeno è presente in tutto il territorio nazionale ed in quasi tutti i comuni fino ad arrivare nelle zone più colpite della Lombardia ad incrementi del 1500% in alcuni piccoli comuni. Questa eccedenza è maggiore di circa il 35-40% del numero dei morti ufficiali infetti dal SARS-COV-2; la spiegazione è che molte persone malate sono decedute nel proprio domicilio o nelle case di riposo perché non sono state ricoverate nelle strutture sanitarie, a causa dell’insufficienza dei posti letto nei reparti di terapia intesiva occupati dai malati da SARS-COV-2. Fra i deceduti non ricoverati ci sono stati anche soggetti non infetti; si tratta perciò di morti attribuibili indirettamente al SARS-COV-2.
Una quota di morti indirette, al momento non stimabile e di cui poco si parla, è quella legata alla grave crisi socio-economica provocata dalla pandemia. Gli epidemiologi, gli economisti e i sociologi hanno da sempre evidenziato come le condizioni socio-economiche svantaggiose rappresentino la causa principale di gran parte delle cosiddette morti evitabili. Molti studi nei recenti anni hanno evidenziato l’aumento della mortalità dovuto alla crisi economica che ha colpito nella UE grandi fasce di popolazione, in particolare quelle di coloro che hanno perduto il lavoro o sono state precarizzate o sottoposte a ritmi di lavoro stressanti per aumentare la produttività; in particolare è stato rilevato un aumento dei suicidi. Uno studio riguardante 350.000 lavoratori negli USA e 500.000 in Italia ha evidenziato che in alcuni settori del manifatturiero il dumping commerciale della Cina ha indotto una grave crisi, con chiusura di aziende e licenziamenti; ciò ha causato un aumento dei suicidi fra i lavoratori (3). Sul punto, un dato al 9 maggio 2020 suona come un campanello di allarme: nel periodo del lockdown il numero di suicidi avvenuti in Italia per cause economiche risulta essere di 25, a fronte dei 14 registrati nello stesso periodo del 2019 (4).
Aspetti psicologici dell’epidemia
Alla conferenza Internazionale sull'assistenza sanitaria del 1978 ad Alma Ata la salute venne definita: ”Stato di completo benessere fisico, mentale e sociale”.
L’epidemia e le misure adottate per contrastarla, in particolare quella della restrizione in casa, hanno profondamente modificato la vita della popolazione, con ripercussione dal punto di vista psicologico e sociale. Medici, infermieri ed altri operatori sanitari sono interessati dal burn-out, cioè una “sindrome da esaurimento emotivo, da spersonalizzazione e riduzione delle capacità personali”. Esso è dovuto non solo alle difficoltà propriamente connesse al lavoro di operatore sanitario, ma anche alle eventuali condizioni precarie in cui esso si trova costretto a operare, la gravità delle quali, nella crisi sanitaria attuale, è attestata dagli oltre 210 morti al 27 giugno 2020.
Altri quadri di cui tenere conto, sono la compassion fatigue, definita da Charles Figley nel 2002 come “un esaurimento fisico ed emozionale che conduce a una diminuita capacità di empatizzare o provare compassione per gli altri, spesso descritta come una conseguenza negativa del prendersi cura dell’altro” (5), ed il Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS), che si manifesta con la presenza di sintomi intrusivi legati ai traumi che un individuo ha dovuto affrontare.
Il Professor Vittorio Lingiardi, in un articolo sul quotidiano “La Repubblica” del 3 Aprile 2020, ha affermato che “Il personale sanitario impegnato nei reparti Covid deve fare appello alla parte più resistente di sé e a quella più nobile che l'ha portato a intraprendere una professione di cura. Non sono eroi, come ci piace dipingerli, anche per sentire meno la loro fatica”. A favore di questi lavoratori, (non eroi !) il Professore ha rivolto un importante monito, che noi giriamo allo Stato: “Chi sceglie una professione d'aiuto spesso lo fa perché conosce il dolore. Diventerà un guaritore ferito. Quindi chi cura va curato, chi accudisce va accudito dagli psicologi e dagli psicoterapeuti, dalle emozioni che ritornano, le immagini, gli odori, i rumori, l'intrusione dei ricordi, gli incubi notturni.”
Nella popolazione generale i soggetti più a rischio per le restrizioni del lockdown sono gli utenti dei servizi di neuropsichiatria e dei centri di salute mentale, ma anche coloro i quali rischiano la slatentizzazione di un quadro rimasto silente, di cui il Disturbo Ossessivo Compulsivo rappresenta uno dei possibili esiti.
Ci sono infine gli effetti su tutta la popolazione. Una rapid review di “Lancet” (6) , ha evidenziato i seguenti sintomi: disordini emozionali, tono dell’umore deflesso, depressione, irritabilità, insonnia, sintomi del DPTS, rabbia ed esaurimento emozionale. E conferma che il rischio suicidario risulta essere un aspetto di cui è necessario tenere conto.
Tra i principali stressor dovuti alla restrizione domiciliare, vengono annoverati: la durata della quarantena, la paura di infettarsi, la frustrazione e la noia, la disponibilità di beni primari inadeguata (comprese le cure mediche), informazioni incomplete e contradditorie ed il timore della perdita del reddito. L’articolo spinge anche ad una riflessione importante: la separazione dalle persone che amiamo, la perdita della libertà, l’incertezza sul futuro, la noia creano effetti drammatici. Per tutte queste ragioni, i benefici delle misure restrittive nel contrasto alla pandemia vanno posti sul piatto della bilancia insieme ai costi psicologici.
Servizio Sanitario Italiano (SSN) e sindrome da SARS-COV-2
L’articolo 32 della Costituzione Italiana recita:” La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività” ed il 38 “Ogni cittadino inabile al lavoro e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento e all'assistenza sociale. I lavoratori hanno diritto che siano preveduti ed assicurati mezzi adeguati alle loro esigenze di vita in caso di infortunio, malattia, invalidità e vecchiaia, disoccupazione involontaria. Gli inabili ed i minorati hanno diritto all'educazione e all'avviamento professionale.” Questi due capisaldi trovarono la loro applicazione nella L.833/1978 ”Istituzione del Servizio Sanitario nazionale” pubblico, che prevedeva anche una stretta integrazione con il sistema di sicurezza sociale e rese effettivo il diritto universale alla salute. Questa riforma, pur con un’applicazione non omogenea fra le diverse regioni, ha realizzato un SSN dove le attività ospedaliere si sono integrate con quelle svolte sul territorio dai Medici di Medicina Generale (i medici di famiglia) e da quelli della guardia medica notturna e festiva, dai distretti sanitari, che erogano prestazioni ed assistenza socio-sanitaria domiciliare e vaccinazioni, e dai Dipartimenti di prevenzione (malattie infettive e legate all’inquinamento, infortuni e malattie professionali, igiene degli alimenti di origine animale e vegetale, attività di epidemiologia). Questo modello di sanità, imperniato sulle strutture pubbliche, con un ruolo marginale delle strutture private, ha permesso all’Italia per molti anni di collocarsi ai primi posti nel mondo per i risultati ottenuti.
Definanziamento del SSN
Le politiche di austerità seguite alla crisi economica del 2008 hanno ridotto il finanziamento pubblico al SSN (fig. 4), il cui andamento è stato strettamente correlato a quello del PIL (7,8) . Nel periodo 2010-2019 il finanziamento pubblico è cresciuto in media dello 0,93%, cioè ad un tasso inferiore a quello dell’inflazione media annua pari a 1,07%, riducendo pertanto in termini reali il potere di acquisto.
Al SSN sono mancati poco più di 37 miliardi di € nel periodo 2010-2019. Il notevole definanziamento emerge (fig. 5) chiaramente confrontando la media della crescita percentuale della spesa sanitaria pubblica del periodo 2000-2008, pari al 58,2% (media OCSE 73%) con quella del periodo 2009-2017, pari al 8,1%, (media OCSE 26%).
Rispetto ai paesi dell’OCSE, l’Italia si colloca al quart’ultimo posto: peggiori risultati li hanno ottenuti solo Portogallo (+5%), Lussemburgo (-4%) e Grecia (-28%) (fig.6).
La Corte dei Conti (9) evidenzia che la spesa pro capite pubblica italiana nel 2017 è di 2.622 USD, pari al 65% di quella francese e al 54% di quella tedesca, con un divario cresciuto, rispetto al 2000, di 10 e di 15 punti percentuali (fig.7). La percentuale sul PIL nel 2017 è di poco superiore alla media OCSE (8,9% vs 8,8%), posizionando il nostro Paese in prima posizione tra i paesi più poveri dell’Europa.
Prestazioni non erogate dal SSN
La figura 7 evidenzia come alla marcata riduzione della crescita percentuale della spesa pubblica nel periodo 2009-2017, sia corrisposto un incremento sia della spesa out-of-pocket, cioè di “tasca propria”, sia un marcatissimo incremento della spesa intermediata, quella cioè coperta da fondi, assicurazioni private e dal cosiddetto welfare aziendale, che avrebbe dovuto avere un ruolo integrativo ma che di fatto sta diventando di fatto sostitutiva di quella pubblica. Questa modifica del finanziamento del SSN, considerato che 5 milioni di italiani (8,4% del totale) sono in povertà assoluta e quasi 9 milioni (15,0% del totale) in povertà relativa, indica come la limitazione dell’accesso alle cure pubbliche si stia ponendo con drammatica evidenza.
La spesa per le prestazioni sanitarie può essere classificata in 4 categorie (fig.8) (7)
La figura 9 mostra che la privatizzazione delle prestazioni sanitarie ha incrementato spese prive di effetto o con effetti negativi sulla salute.
Effetti della politica del rigore e dei tagli al SSN
Nel 2012 è stato introdotto in Costituzione l’obbligo del pareggio di bilancio, capovolgendone i principi fondanti: non sono più la tutela della salute e della sicurezza sociale i cardini delle scelte politiche di fondo, ma la stabilità monetaria. La conseguenza per il SSN è stata la riduzione della spesa per gli investimenti che si è realizzata in due ambiti:
a) quello delle strutture, con chiusura di ospedali e presidi di assistenza sanitaria territoriale e riduzione di posti letto e i punti nascita;
b) quello del personale, bloccando i rinnovi contrattuali, gli stipendi e il turnover, riducendo gli incarichi di struttura e peggiorando gli orari come da normativa UE, in un contesto di marcato invecchiamento degli organici aziendali (9). Una conseguenza di queste politiche è stata la demotivazione del personale, che rappresenta un enorme danno, poichè le strutture sanitarie sono caratterizzate da un alto tasso di specializzazione del capitale umano la cui valorizzazione dovrebbe rappresentare un fattore strategico (7). Il SSN ha perso, tra il 2009 e il 2017, più di 46 mila unità, fra cui oltre 8.000 medici e più di 13 mila infermieri (10).
Il taglio del 51% operato dal 1997 al 2015, ha ridotto il numero dei posti letto nei reparti ordinari da 575 ogni 100 mila abitanti ai 275 attuali (la Germania ne ha 621). In particolare i posti letto in terapia intensiva prima dell’epidemia erano 5200, per i quali gli standard ospedalieri del 2015 hanno stabilito un utilizzo medio dell’80/90%, indicato come benchmark di «efficienza». Ciò ha significato che nei reparti di terapia intensiva i letti liberi per l’emergenza SARS-COV-2 erano circa un migliaio sul territorio nazionale (10). Ciò ha posto il singolo medico nella drammatica condizione di dover fare appello alla propria coscienza nel decidere chi lasciar morire e chi no; per tale motivo la SIAARTI (Società Italiana di Rianimazione e Terapia Intensiva) ha redatto le: “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse”, titolo che non ha bisogno di commenti.
Già da alcuni anni per un numero crescente di discipline si fatica a trovare gli specialisti e si ricorre a soluzioni precarie (incarichi libero professionali, riduzione o esternalizzazione dei servizi) (11). Nel 2025 si prevedono percentuali di cessazione dal servizio importanti in tutte le discipline, a causa dell’età media elevata dei medici, la più alta fra i principali paesi dell’OCSE, (fig. 10) e, pertanto, la situazione peggiorerà ulteriormente. Si prevede che il 25% degli specializzandi non entrerà nel SSN, ma preferirà la libera professione o lavorare comunque nel settore privato, che, come abbiamo visto, ha conquistato importanti fette di “mercato”. La situazione è destinata a peggiorare ulteriormente, poiché le scuole di specializzazione non sono allo stato in grado di coprire le cessazioni dal servizio; la stima è che nei prossimi 3 anni (2020-20122) oltre 6.000 medici non potranno essere rimpiazzati (fig. 11).
A conclusione, possiamo affermare che la tragedia sanitaria, sociale ed economcia va addebitata non al SARS-COV-2, ma alle politiche di austerità neoliberiste volute dalla UE.
Bibliografia
1) Impact of non-pharmaceutical interventions to reduce COVID19 mortality and healthcare demand, 16 March 2020 Imperial College
2) Covid-19: possibili strategie di contrasto, A. Mattioli, liberiamo l’litalia, 26 marzo 2020
3) Trade-Induced Mortality J Adda et al., Bocconi University and IGIER; Universitat Autonoma de Barcelona May 20, 2019
4) ll coronavirus miete vittime tra gli imprenditori, “Osservatorio Suicidi per motivazioni economiche”, Link Campus University, 2020
5) Treating compassion fatigue, Charles (Ed) (2002). New York: Brunner-Routledge.
6) The psychological impact of quarantine and how ro reduce it: rapid review of the evidence. Brooks, S. K. et al. (2020). The Lancet, 395 (10227), 912-920.
7) 4° Rapporto su sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, GIMBE,giugno 2019
8) I tagli alla sanità? Si spiegano con la crescente povertà dell’Italia, A. Iero, Econopoly il 04 Aprile 2020
9) Referto al Parlamento sulla gestione finanziaria dei servizi sanitari regionali, Corte dei Conti, anno 2017
10) Coronavirus e sistema sanitario nazionale, Alessandra Pioggia asimmetrie.org, marzo 2020.
11) Dal fabbisogno specialistico di personale SSN allo sviluppo organizzativo. FIASO, Luglio 2018
