19 maggio 2021 - Il colesterolo è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Le terapie attuali sono strumenti terapeutici efficaci - le statine sono pietre miliari nelle terapie dei pazienti a rischio cardiovascolare e rappresentano la prima scelta di terapia nei pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare – ma purtroppo spesso c’è la necessità di ottenere un ulteriore riduzione per raggiungere i target ormai stringenti, in particolare per alcune popolazione.
I dati attuali stimano una prevalenza dell’ipercolesterolemia eterozigote familiare tra 1 persona su 200-500 (174mila persone in Italia quindi circa 15.000 in Veneto). Tra questi non in grado di tollerare una dose efficace di statine tra il 10-15% (Banach et al. 2015), 50% dei quali presenta rischio alto o molto alto di evento cardiovascolare fatale a 10 anni, mentre il 30% non raggiunge il target terapeutico di colesterolo LDL. Quindi i veneti non a target terapeutico nonostante l’aderenza ad un trattamento con statine ad alta potenza (+ ezetimibe) sono stimati in circa 1.600. Indipendentemente dai fattori di rischio, circa 460 pazienti veneti hanno una distanza dal target terapeutico superiore al 30% colmabile con l’utilizzo dei nuovi farmaci PCSK9.
L’aggiunta di ezetimibe contribuisce ad un’ulteriore riduzione pari al 10-20% dei valori di colesterolo LDL ed è raccomandata come seconda linea di trattamento o come primo livello in pazienti intolleranti alle statine stesse. Come trattamento di terzo livello possono essere considerate anche combinazioni di statine con altri agenti ipolipemizzanti, quali sequestranti di acidi biliari, niacina o fibrati. In alcuni casi ed in alcune tipologie di pazienti tuttavia, pur ricorrendo alle combinazioni più potenti, c’è una risposta insoddisfacente a questi farmaci e i pazienti rimangono ad un livello di rischio cardiovascolare elevato. Accanto alla terapia farmacologica si può ricorrere alla LDL aferesi, un procedimento di rimozione meccanica del colesterolo LDL dal sangue. Fortunatamente sono “oggi” disponibili nuove terapie per questi pazienti, gli anticorpi monoclonali, i PCSK9 inibitori. Lo studio Fourier su 13.784 pazienti trattati con questi farmaci, evidenzia vantaggi evidenti in termini di mortalità cardiovascolare, di riduzione di infarto miocardico e di stroke (816 vs 1013) ed eventi cardiovascolari su 13.784 (1344 su 1563).
Di questo si è parlato durante il webinar dal titolo “FOCUS IPERCOLESTEROLEMIA” organizzato da Motore Sanità con il contributo incondizionato di AMGEN e IT-Med. L’analisi 2019 sull’accessibilità e sostenibilità dei PCSK9 (Martini N, Arca M, Averna M, et al Concept paper sul Progetto inibitori di PCSK9: accesso e sostenibilità. I supplementi di Politiche Sanitarie 2019) indica che l’utilizzo è inferiore rispetto alle stime epidemiologiche e ha grande variabilità regionale. Pur restando pertinenti i criteri di prescrivibilità AIFA dopo 5 anni e in base ai risultati di outcome di nuovi studi c’è anche richiesta di estensione delle indicazioni, la stima dei pazienti che non raggiungono il target (nonostante la terapia a dose massima di statine e aggiunta di ezetimibe) è del 50% in prevenzione secondaria e del 25% in prevenzione primaria.
Secondo gli autori il 30% dei pazienti con malattia coronarica dovrebbero essere più di 100.000 persone in Italia necessiterebbe di una terapia aggiuntiva con PCSK9. Risultano in terapia circa 1 paziente su 8 tra quelli eleggibili al trattamento. Dall’analisi su pazienti già in trattamento con Evolocumab, il Veneto ha circa un 50% di pazienti trattati rispetto alle proiezioni nelle altre regioni e le cause potrebbero essere imputabili ad un numero di centri prescrittori inferiore rispetto alla media nazionale (2,63 vs 4,4) e di medici prescrittori più basso della metà della media nazionale). In Veneto il progetto PRIHTA ha consentito di sperimentare una metodologia di analisi per l'identificazione dei pazienti potenzialmente eleggibili ai PCSK9 inibitori e l'identificazione dei pazienti da auditare. Questi pazienti possono essere individuati tramite il codice identificativo e può essere compreso chi attualmente li ha “in carico”. Inoltre, questi pazienti iniziando da coloro che presentano valori di lipidici teoricamente non raggiungibili anche dopo ottimizzazione della terapia ipolipemizzante, andrebbero valutati da parte di chi li ha attualmente “in carico” al fine di ottimizzare la terapia e ricontrollare il raggiungimento del target lipidico. Tali pazienti andrebbero inviati ad un centro specialistico abilitato alla prescrizione dei PCSK9 inibitori per valutarne le leggibilità, contando che hanno un consumo di risorse sanitarie particolarmente elevato e tracciante di uno stato di salute ad elevato rischio.
