Cittadinanzattiva: «Serve più tempo da dedicare ai pazienti, formazione a
personale sanitario, caregiver familiare e professionale e attuare il Piano
della Cronicità su tutto il territorio».
Il 50% dei pazienti in trattamento con antidepressivi sospende i farmaci
entro 3 mesi, oltre il 70% entro 6 mesi; solo il 13,4% dei pazienti è risultato
aderente ai trattamenti con i farmaci per le sindromi ostruttive delle vie
respiratorie.
I pazienti che hanno una bassa aderenza (inferiore al 50%) al trattamento
farmacologico prescritto mostrano un rischio aumentato di mortalità per
cardiopatia ischemica, emorragie cerebrali, ictus cerebrale rispetto ai
pazienti che avevano una buona aderenza; nell’ipertensione non aderire
gli antipertensivi aumenta di circa il 30% il rischio di infarto o ictus; e di
7-8 anni è la riduzione di aspettativa di vita nella persona con diabete
non in controllo glicemico.
Un sondaggio USA: l’8% dei partecipanti è disposto a rinunciare a due
anni di vita pur di evitare medicine da assumere ogni giorno, il 13% pur
di evitarle accetterebbe anche un minimo rischio di mortalità, il 21%
pagherebbe 1.000 dollari pur di evitare la pillola quotidiana-
15 aprile 2021 - Dalle analisi contenute nel Rapporto OsMed di AIFA, è evidenziato che è
aderente alle terapie il 55,1% dei pazienti con ipertensione, il 52-55% dei pazienti con
osteoporosi, il 60% dei pazienti con artrite reumatoide, il 40-45% dei pazienti con
diabete di tipo II, il 36-40% dei pazienti con insufficienza cardiaca, il 13-18% dei
pazienti con asma e BPCO, e il 50% dei pazienti in trattamento con antidepressivi
sospende il trattamento entro 3 mesi ed oltre il 70% entro 6 mesi. Altro dato: solo il
13,4% dei pazienti è risultato aderente ai trattamenti con i farmaci per le sindromi
ostruttive delle vie respiratorie nel 2016, evidenziando un trend sostanzialmente stabile
rispetto all’anno precedente (13,6%).
In un sondaggio dell’American Heart Association, l’8% dei partecipanti si è detto disposto
a rinunciare a due anni di vita pur di evitare medicine da assumere giornalmente, il 13%
dei soggetti ha dichiarato che pur di evitarle accetterebbe anche un minimo rischio di
mortalità, il 21% pagherebbe più che volentieri 1.000 dollari o anche di più se questo
consentisse di evitare la pillola quotidiana.
È allarme: sono ancora troppo bassi i livelli di aderenza alle terapie e i rischi sono altissimi:
morti per complicanze della malattia e costi altissimi per il SSN. Quello della non aderenza
terapeutica è un tema che continua a persistere con conseguenze importanti sulla salute dei
pazienti con malattie croniche soprattutto (colpiscono il 40% della popolazione italiana, pari
a circa 24 milioni di persone e più della metà di loro, 12,6 milioni, ha due o più patologie
croniche) e per il Sistema sanitario Nazionale. Basti pensare che in Europa si stimano 194.500
decessi e 125 miliardi di euro l’anno per i costi dei ricoveri dovuti a questo problema.
In USA si stima che su 25 miliardi di dollari spesi all’anno per gli inalatori, 5-7 miliardi siano
sprecati a causa del loro uso scorretto. L’innovazione in aderenza, raggiungendo una
percentuale pari all’80%, farebbe risparmiare a livello pro capite una media annua di € 462
pro-capite per l’ipertensione, di € 659 per la dislipidemia e di € 572 per insufficienza cardiaca.
Le cause della mancata o della scarsa aderenza ai trattamenti sono di varia natura e comprendono
tra gli esempi più comuni la complessità del trattamento, l’inconsapevolezza della malattia, il
follow-up inadeguato, timore di potenziali reazioni avverse, il decadimento cognitivo e la
depressione, la scarsa informazione in merito alla rilevanza delle terapie, il tempo mancante
all’operatore sanitario spesso oberato da pratiche burocratiche che sottraggono spazio
fondamentale al confronto con il paziente. Tutti aspetti che si complicano in base all’età del paziente
e alla concomitanza di poli-patologie.
L’impatto della aderenza è particolarmente evidente, come detto, nelle terapie croniche: dopo un
infarto cardiaco, rispettare le indicazioni di assunzione riduce del 75% la probabilità di recidive,
mentre nell’ipertensione non aderire gli antipertensivi aumenta di circa il 30% il rischio di
infarto o ictus; e di 7-8 anni è la riduzione di aspettativa di vita nella persona con diabete
non in controllo glicemico. Uno studio condotto su 7.337 pazienti Covid-19 ricoverati di cui 952
aveva un diabete di tipo 2 preesistente ha dimostrato che nei malati di diabete la probabilità di
essere sottoposti a ossigenoterapia con ventilazione non invasiva è del 10,2% vs 3,9% o invasiva
del 3,6% vs 0,7%. Un migliore controllo glicemico sembra essere associato a significative e molto
evidenti riduzioni degli esiti gravi e della morte. Questo spiega che la terapia clinica rallenta il
progresso delle malattie croniche e salva vite, mentre la scarsa aderenza è la principale causa di
non efficacia delle terapie farmacologiche.
Durante la recente pandemia si è compreso come sia importante l’implementazione di strumenti
utili a sostenere e semplificare l’aderenza, come l’utilizzo di polipillole, interventi educativi
rivolti ai pazienti e al personale sanitario, il coinvolgimento delle farmacie e del personale
sanitario e sistemi di monitoraggio dell’aderenza (devices e telemedicina). Per fare il punto
in Toscana e Emilia-Romagna, Motore Sanità ha organizzato il Webinar
‘IL VALORE DELL’ADERENZA PER I SISTEMI SANITARI REGIONALI, DAL BISOGNO ALL’AZIONE’.
Secondo di 5 appuntamenti, il road show, realizzato grazie al contributo incondizionato
del Gruppo Servier in Italia, Sanofi, Iqvia e Intercept, coinvolgerà sul tema dell’aderenza
alle cure i principali interlocutori a livello locale: clinici, istituzioni, cittadini e pazienti.
“Il tema dell’aderenza diventa un problema quando il paziente diventa fragile – ha rimarcato
Anna Baldini, Segretario Regionale Cittadinanzattiva Emilia Romagna -. Abbiamo a cuore la
risoluzione di questo problema perché attraverso l’aderenza terapeutica passa un sistema
sanitario efficace”.
Le proposte di Cittadinanzattiva per migliorare la situazione sono otto: è necessario attuare il
Piano Nazionale della Cronicità su tutto il territorio nazionale; rendere il cittadino protagonista
del proprio percorso di cura poiché il suo coinvolgimento migliora la cura e porta risultati più
soddisfacenti, allontanando il rischio della non aderenza; misurare l’aderenza terapeutica;
semplificare e ridurre la burocrazie inutile; dare fiducia e stabilità nel rapporto équipe di cura e
cittadino; garantire l’aderenza per garantire più sicurezza; fare formazione a personale sanitario,
caregiver familiare e professionale; valorizzare tutte le professionalità.
“Per rimarcare ulteriormente questi punti, il 28 aprile apriremo un tavolo nazionale per lanciare
una call e coinvolgere tutte le regioni e con esse il personale sanitario, le associazioni di
pazienti e le istituzioni per poter arrivare ad una aderenza terapeutica che auspichiamo potrà
essere gestita da tutti gli attori coinvolti nel sistema salute”.
Migliorare la continuità ed aderenza terapeutica in Medicina generale è un passo importante.
“È necessario focalizzare l’attenzione nel periodo immediatamente successivo all’inizio di una
nuova terapia o alla sua modifica, i primi 30-90 giorni sono cruciali – ha spiegato Elisabetta Alti,
MMG Vice Segretario FIMMG Provinciale Firenze -. Perciò è importante spiegare bene perché
si prende quel farmaco, il dosaggio quanto e quando (scrivere!), quando ci si aspetta che inizi
l’effetto e come si misura, le reazioni avverse più comuni e cosa fare se compaiono, domandare
sempre se tutto è chiaro e se ci sono domande, rivalutare insieme lo schema terapeutico
periodicamente. Voglio ricordare che nel diabete mellito l’adesione al trattamento orale
antidiabetico (metformina e altri ipoglicemizzanti orali) è compresa tra il 36% e il 93%; che
l’aderenza alla terapia insulinica oscilla tra il 20 e l’80%; che l’adesione alle raccomandazioni
dietetiche è circa 65%; l’autocontrollo della glicemia è attuato nel 50% dei pazienti e l’attività
fisica è praticata da meno del 30% dei pazienti”.
“La non aderenza e la non persistenza comportano un danno importante della salute dei cittadini
e all’erario dello Stato, anche con l’emergenza sanitaria in corso devono continuare gli impegni su
questi fronti – ha spiegato Mauro Ruggeri, Medico di Medicina Generale Responsabile Sede
Nazionale SIMG -. Ci vuole l’impegno del cittadino e bisogna mettere nelle condizioni gli stessi
pazienti di essere aderenti e persistenti alla terapia. La Medicina Generale si è impegnata da
tempo nel monitoraggio e nella valutazione con strumenti informativi, come la cartella clinica
informatizzata, per avere un cruscotto aggiornato dei pazienti e delle terapie in uso. È vero che ci
sono una serie di indicatori di esito che ci permettono di valutare le terapie e l’aderenza, ma i dati
dicono che c’è ancora molto da fare. Bisogna avere degli strumenti che possano facilitare il
lavoro del medico, vale a dire infrastrutture informatiche che ci possano guidare nella prescrizione,
chiarire quanto il paziente sia aderente e c’è bisogno di confrontare i dati”.
Secondo Giancarlo Casolo, Direttore SC Cardiologia Nuovo Ospedale Versilia, Lido di Camaiore
(LU). Presidente Regionale ANMCO “si può migliorare l’aderenza terapeutica con educazione al
paziente e più tempo da dedicargli, puntando sulla qualità dei farmaci (minori effetti collaterali)
e sul numero dei farmaci (polipyll), nonché prediligere blister e contenitori disegnati ad hoc e
inviando promemoria attraverso sms e l’impiego di APPs dedicate, e infine incrociando i dati
personali con flussi di spesa e impiegando nuove tecnologie a supporto. È importante garantire
l’aderenza terapeutica perché riduce la mortalità e migliora la qualità della vita dei pazienti,
riduce i ricoveri ospedalieri e le recidive, comporta risparmi per il SSN e risponde a criteri di
appropriatezza clinica e allocazione risorse”.
“In uno scenario in cui l’incidenza di nuove cronicità per età rimane costante e auspicabilmente
aumenta l'aspettativa di vita alla diagnosi, la prevalenza di malati cronici nella popolazione è
destinata ad aumentare – ha spiegato Francesco Profili, Responsabile P.O. Epidemiologia per
la Sanità Pubblica e i Se Socio Sanitari, ARS Regione Toscana -. Al momento non sono noti
gli effetti del Covid-19 della riduzione dell'assistenza territoriale sull’insorgenza di nuove cronicità
e il peggioramento di quelle già in essere ma prudentemente dobbiamo attenderci effetti negativi
in termini di sostenibilità e di salute individuale pubblica. C'è bisogno di assicurare l'aderenza e
PDTA e la prevenzione primaria va considerata una componente essenziale del percorso di presa
in carico di una patologia. Dobbiamo incidere sulla prevenzione e lavorare sui fattori di
rischio se non vogliamo che questa popolazione aumenti in maniera vertiginosa e i servizi vadano
in difficoltà rischiando così di non operare adeguatamente sull’aderenza e di generare ingenti costi
per il sistema sanitario”.
“La mancata aderenza alla terapia rappresenta sia un problema economico rilevante per lo spreco
delle risorse sia un problema sanitario per l’effetto prognostico negativo dovuto alla sospensione
intempestiva di farmaci fondamentali – ha spiegato Gabriele Guardigli, Direttore UO Cardiologia
AOU S. Anna di Ferrara - Presidente ANMCO Emilia-Romagna -. Sono necessari interventi
multidirezionali che vanno dalla sensibilizzazione del sistema sanitario, per esempio counseling
e semplificazione burocratica, alla preparazione del personale sanitario in termini di
comunicazione al coinvolgimento diretto dei pazienti con campagne informative mirate”.
“Nell'ultima decade nella popolazione italiana il livello di aderenza terapeutica è stato stimato
principalmente mediante l'uso di dati amministrativi. L'eterogeneità rispetto alle stime di
aderenza terapeutica rafforza la necessità di un approccio condiviso e specifico per setting
di cura e trattamento al fine di fornire dati solidi e confrontabili” ha spiegato Graziano Onder,
Direttore Dipartimento malattie cardiovascolari, endocrino-metaboliche e invecchiamento, Istituto
Superiore di Sanità.
“Incentivare le politiche tesi ad aumentare l'aderenza dei pazienti dovrebbe essere una delle
priorità della sanità pubblica sia per gli effetti ottenibili sulla salute sia per il potenziale risparmio
economico per il sistema sanitario nazionale – ha spiegato Barbara Polistena, Professore
Università degli studi di Roma Tor Vergata, Collaboratrice di CREA Sanità (Centro per la ricerca
Economica Applicata in Sanità) -. L'inserimento della promozione della aderenza fra i Lea è
necessaria per incentivarne il perseguimento e altresì importante è la costruzione di un
indicatore del livello di aderenza nelle popolazioni regionali che sia un semplice e
standardizzato”.
Anche in Oncologia l’attenzione è alta perché sono cambiate le esigenze dei pazienti.
“I cambiamenti in Oncologia riguardano le caratteristiche dei pazienti oncologici (invecchiamento,
multimorbilità, composizione delle famiglie e il reddito), l’impatto dell’innovazione e delle nuove
terapie, il miglioramento della sopravvivenza, la cronicizzazione della malattia e la durata delle
cure attive, i survivors e i guariti, che comportano strategie di controllo, continuità assistenziale
e integrazione multiprofessionale – ha spiegato Carmine Pinto, Direttore Dipartimento
Oncologico e Tecnologie Avanzate, IRCCS Istituto in Tecnologie Avanzate e Modelli
Assistenziali in Oncologia, Reggio Emilia -. L’esigenza di controllo non riguarda solo la possibilità
di recidiva ma occorre considerare le nuove tossicità, le tossicità tardive dei trattamenti, il rischio
di seconde neoplasie, le comorbidità e gli stili di vita, la riabilitazione e l’impatto psico-sociale.
L’aderenza terapeutica passa anche attraverso modelli organizzativi e l’ottimizzazione delle
risorse, quindi dalle aree vaste alle reti oncologiche regionali, continuità ospedale-territorio,
definizione di territorio, garanzia di accesso, qualità, compliance e appropriatezza e diversità
amministrative, coordinamento e direzione unitaria, razionalizzazione delle risorse e digitalizzazione”.
Il tema dell’aderenza sta dentro il tema del ridisegno dell’organizzazione oncologica, secondo
Gianni Amunni, Direttore Generale Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica
(ISPRO) Regione Toscana.
“In oncologia abbiamo sempre più cure in grado di migliorare la prognosi, abbiamo cure più semplici
che hanno profondamente modificato l’organizzazione, abbiamo cure per cronici e cure per anziani e
per soggetti che non hanno caregiver e che utilizzano anche altri farmaci e poi abbiamo cure ad alto
costo. Il tema dell’aderenza in oncologia è un tema nuovo perché il controllo dell’aderenza, per anni,
era ospedaliero, oggi l’obiettivo è presidiare anche il territorio con un governo unico del percorso e
con nuovi strumenti di controllo. Dobbiamo quindi sempre più pensare ad una cartella clinica
trasversale “alimentata” da tutti, medici di medicina generale, caregiver, specialista territoriale e
specialista ospedaliero; dobbiamo rafforzare l’infrastruttura telematica perché diventi efficace ed
efficiente e di uso quotidiano, e dobbiamo pensare al caregiver, quale figura centrale, sostenuta dal
mondo associazionistico, che deve stare a pieno titolo nel dipartimento oncologico e che quando
necessario non può essere facoltativo. Il Covid ci porterà ad un aumento della domanda oncologica
sia qualitativa che quantitativa soprattutto. Il tema della oncologia territoriale è centrale in questa
nuova organizzazione in cui rientra il tema stesso dell’aderenza terapeutica”.
